Dış Gebelik

Dış gebelik, gebelik materyalinin rahim içinde değil, rahim dışı bir organda yerleşmesidir.

En sık %95-98 oranında tüplerde (fallop tüpleri) görülür. İkinci sıklıkta yerleştiği yer ise rahim köşeleridir. (%2,5). Buraların dışında yumurtalık, karın boşluğu, rahim ağzı yerleşim bölgesi olabilir. Bu anatomik bölgelerin hiç birisi plasentanın yerleşimine ve gebeliğin gelişimine uygun olmadığından patlama ve kanama potansiyeli her zaman vardır. Tüm gebeliklerin yaklaşık % 2’ nde görülür. Ve ilk 2 aydaki en sık anne ölüm sebebidir.

Ultrasonografinin yaygın kullanılmadığı zamanlarda tüm anne ölümlerinin %10-15 ‘i dış gebelik nedenli olmaktaydı. Dış gebelik sıklığı son 25 yılda 6 kat artmıştır.

Alt karın enfeksiyonlarının artması (PID), RİA (spiral) kullanımın artması bilinen faktörlerdendir.

Ayrıca bu artış geçmişte tanı koyulmadan ve müdahale edilmeden kendiliğinden emilen bazı vakalara bugün gelişmiş teknolojiden ötürü tanı koyuluyor olmasıdır.

Ultrason teknolojisindeki modern değişimlere ve hassas b-hcg seviye ölçümüne rağmen dış gebelik tanısı hala zor verilebilen bir karardır.

Dış gebelik büyük taklitçi adını alır ve karın içindeki bir çok hastalığı taklit eder. Bu nedenle doğurganlık çağındaki her kadında dış gebelik düşünülmesi gerekir.

Dış gebelikte risk faktörleri

İnfertilite öyküsü (kısırlık), daha önce dış gebelik geçirmiş olmak, tubal cerrahi, PID öyküsü, IVF (tüp bebek ) uygulaması RİA kullanımı.

a) Tuba anomalileri:

Geçirilmiş veya kronik PID tüplerin iç dokusunda yapışıklık yaparak döllenmiş yumurtanın rahme düşmesine engel olur ve Tubal gebelik ( tüpte oluşan dış gebelik ) oluşur. En sık görülen yerleşim yeridir. Genital tüberkülozlu hastalarda risk çok artmıştır. Yaklaşık 3 gebelikten biri tubal gebeliktir. Gebelikten korunma amaçlı yapılan tüp bağlama işlemi sonrası gebe kalmak çok zor olsa da oluştuğu takdirde %15 i dış gebeliktir

b) Zigot anomalileri:

Dış gebelik materyallerinin incelenmesi sonucu yaklaşık 1/3 de anormal karyotip (genetik anomali ) görülmüştür. Özellikle nöral tüp defektine sık rastlanır.

c) Endokrin bozuklukla:

Özellikle östrojen-progesteron dengesindeki değişimler ve infertilite tedavisi sırasında HCG kullanımı dış gebelik riskini arttırır.

d) Rahim içi araç kullanımı (spiral):

RİA kullanımı sırasında gerçekleşen gebeliklerin %4- 9 dış gebeliktir. RİA kullanım süresi uzadıkça gebelik riski azalmasına rağmen dış gebelik olasılığı devam eder. Bu yüzden daha önce dış gebelik geçirenlere RİA takılmamalıdır !

e) Ertesi gün hapları:

Kontrolsüz ilişki sonrası alınan ve yüksek doz östrojen içeren ertesi gün hapları gebe kalmayı engeller Buna karşılık bu yöntemin başarısızlığında dış gebelik riskinde 10 kat artış olur.

f) Daha önce dış gebelik geçirmiş olmak:

Önceden dış gebelik geçirmiş kadınların sonraki gebeliklerinin dış gebelik olma olasılığı %10- 20 arasındadır.

Dış gebelik şikayet ve bulguları

En sık gözlenen şikayet alt karın bölgesinde ağrı, leke tarzında kanama ve adet rötarı, baş dönmesi ve diğer gebelik bulgularıdır. Kimi hastalarda düzensiz kanamalar da görülür. Düşünülmediğinde tanı koymak zordur. Düşük, akut apandisit, PID hatta normal gebelik ile karışabilir. Adet rötarını takiben vajinal kanama ve karın ağrısı ile gelen cinsel olarak aktif kadınlar aksi ispat edilene kadar dış gebelik kabul edilmelidir. Muayenede yumurtalık bölgesinde hassasiyet bulunur. Eğer patladıysa hasta şok, taşikardi, tansiyon düşüklüğü ile getirilebilir.

Günümüzde duyarlı b-hcg ölçümü, transvajinal ultrasonografi dış gebeliğin bulguları oluşmadan tanınmasına ve tüpleri koruyacak şekilde tedavi uygulanmasına olanak vermektedir.

Dış gebelik tanısı

1) Kuldosentez:

Günümüzde çok nadir kullanılan bir tanı yöntemidir. Enjektör yardımıyla vajenin kubbesinden girilerek karın içi boşluğa ulaşılır ve enjektöre dolan kan incelenir. Karın içi kanama olup olmadığı teşhis edilir.

Artık ultrasonla yapılan muayenede karın içi kanama olup olmadığı çok net görüldüğü için bu yöntem tarih olmaktadır.

2) Gebelik testleri (b-hcg takibi) ve transvajinal ultrason, patolojik değerlendirme:

• Normal gebeliğe kıyasla dış gebelikte b-hcg konsantrasyonu daha düşüktür, ancak konsantrasyon değişikliği daha fazla bilgi sağlar.
• b- hcg seri izlemi önemli olan bir hormondur. Erken gebelikte serum b-hcg düzeyinde normalin altında bir artış (48 saatte % 66 altında ) gebeliğin canlı olmadığını düşündürür.
• Normal gebelikte b-hcg düzeyi 2 günde bir 2 katına çıkmalıdır ! !
• Bu artışın olmaması erken dönem düşüklerde olabildiği gibi, dış gebelikte de olabilir.
• Ayrıca serum b-hcg düzeyi 1500 mlU/ml değerinin üzerine çıktığında gebeliklerin yaklaşık %100 de transvajinal ultrasonla rahim içi gebeliğin görülmesi lazımdır ! !
• b-hcg düzeyi 1500mlU /ml olduğu halde rahim içi kese görülmemiş olması gebeliğin anormal olduğuna karar verdirir ve yüksek olasılıkla dış gebelik olduğunu düşündürür.
• Karından yapılan ultrasonda ise bu değer 6000mlU/ml dir.
• b-hcg düşüyor veya 48 saatte 2 katına katlanmıyorsa ya da istenmeyen gebelik ise kürtaj yapılarak çıkan materyal patolojiye gönderilmelidir. Patoloğun yapacağı inceleme bizi kesin tanıya yaklaştırır. Ayrıca yapılan kürtajın tedavi sırasında kanamayı önleyici etkisi de vardır.

Dış gebelik tedavisi

Gözlem

• Bazı dış gebelikler kendiliğinden iyileşebilir. Bu vakalarda sadece gözlem uygun olabilir.
• Gebelik kesesi küçükse
• b-hcg düzeyi düşük ve azalmakta ise
• Yakın takip altında olmaya gönüllü olup, gerekenleri yerine getirebilecek hastalar için gözlem bir seçenek olabilir.
• b-hcg düzeyi yükseldikçe hastanın kendiliğinden iyileşme olasılığı azalır. Başlangıçtaki b-hcg düzeyi 1000mlU/ml altında ise sadece gözlem yeterli olabilir.

Tıbbi tedavi

Erken tanı dış gebeliğin tıbbi tedavisini mümkün kılmıştır. Bu tedavinin avantajları cerrahiden ve cerrahiye bağlı risklerden kaçınılması, tüplerin korunması ve düşük maliyettir.

Bir folik asit antagonisti olan metotreksat dış gebeliğin henüz patlamadığı, genel durumun ve kan tablosunun iyi olduğu hastalarda kullanılır. Kalçadan kas içine yapılması en başarılı yoldur. Tek doz uygulama ile başarı % 71, ikinci dozun uygulaması ile başarı oranı % 84-94 e ulaşır.Sık görülen yan etkileri bulantı –kusma, sık idrar yapma, ve hafif ishaldir.

Tedavinin başında ve her uygulamadan önce serum b-hcg düzeyi, tam kan ve karaciğer fonksiyon testleri bakılmalıdır.

Metotreksat tedavisi için gerekli koşullar:

• Kan sayımının ve karaciğer fonksiyon testlerinin normal olması
• Dış gebelik ile uyumlu ultrason bulguları
• Hastanın yakın takibe istekli ve uyumlu olması
• Metotreksat tedavisine engel olmaması
• Dış gebeliğin patlamamış olması
• Fetuste kalp atımının olmaması
• B-hcg düzeyinin 5000 mlU/ml nin altında olması

Bu tedavi muayene, ultrason ve b-hcg ölçümü ile takip edilir. İkinci doz uygulaması gerekebileceği gibi, cerrahi tedavide gerekebilir. 

Dış gebelikte cerrahi tedavi

Cerrahi tedavi laparoskopik (kapalı) veya laparatomi (açık) şeklinde yapılır. Birçok vakada ağır tüp hasarı nedeni ile tüpün çıkarılması gerekecektir. Tüp ağır hasarlı değilse salpingotomi denen, tübe yapılan minik kesi ile gebelik materyali çıkarılır. Tüp çıkarılmasan tamir edilir.

Fimbrial (tüplerin püskül şeklinde açık olan ucu) uca yerleşmişse sağma metodu uygulanarak tübe daha az zarar verilir. Cerrahinin en sık komplikasyonu dış gebeliğin tekrar etmesi (% 5- 20) ve gebelik materyalinin tamamen çıkartılamamasıdır. Çok yüksek riskli hastalarda cerrahi sonrası koruyucu tek doz metotreksat uygulanabilir.