Erken Su Gelmesi (PPROM)
Erken Su Gelmesi (PPROM)
Erken su gelmesi, 37. gebelik haftasından sonra doğum eylemi başlamadan zarların yırtılmasına erken membran rüptürü (EMR) denir. Eğer zarlar 37. gebelik haftasından önce yırtılırsa preterm prematür membran rüptürü (PPROM) denir.
Amniyon zarlarının ve amniyon sıvısının bebeğin sağlıklı gelişimi için önemi büyüktür. Bu kese gelişen bebeği dış etkenlere karşı korur, içerdiği sıvı bebeğin rahat hareket etmesine olanak sağladığından kas gelişimine yardımcı olur, bebeğin sabit sıcaklıkta bulunmasını sağlar, darbelere karşı yumuşak bir yastık görevi görür.
Tüm gebeliklerin %10’unda görülür ve çoğunun sebebi saptanamaz.
Erken Su Gelmesi (PPROM) Sebepleri
- Annede genital veya idrar yolu enfeksiyonu olması
- Rahim içi enfeksiyon bulunması
- Rahim ağzı yetmezliği
- Cinsel ilişki
- Amniyon suyunun fazla olması
- Beslenme yetersizliği, C-vit eksikliği
- Aile öyküsünün olması
Erken Su Gelmesi Tanısı
Anne adaylarından alınan hikaye tanı da çok önemlidir. Genelde zarların yırtıldığını ani su boşalması şeklinde fark ederler. Bazen zar yırtılması yukarı seviyeden olur ve suyun akışından emin olunmaz. Akıntıda artma veya çamaşırda ıslaklık hissi olabilir. O zaman tanıda yardımcı yöntemler kullanılır.
- Perineye ped yerleştirilip sıvı akışının olup olmadığı kontrol edilebilir veya vajinal muayene esnasında spekulum yardımıyla hasta öksürtülerek sıvı akışı denetlenebilir
- USG’ de amniyon azlığının tespiti PPROM şüphesini artırır ancak tanısal değildir
- Steril spekulum muayenesinde sıvının görülmesi ile veya nitrazin testi denilen özel renk değiştiren indikatörler yardımı ile tanı konulabilir
Erken Su Gelmesi Riskleri
- Erken eylem
- Kordon sarkması
- Plasentanın ayrılması
- Korioamniyonit (Koryon ve amniyon zarlarının iltihabı)
- Bebeğin kol veya bacağının sarkması
Yönetim
37. gebelik haftasından büyük gebelikler: Doğum %50 olguda ilk 12-24 saat içinde kendiliğinden başlayacağı için beklenir. Ancak doğum ilk 12-24 saat içinde gerçekleşmezse indüksiyon başlanır. İndüksiyonun başarısız olması veya fetal sıkıntı olması durumunda sezaryen gereklidir.
34-37. haftalar arası gebelikler: İlk yapılması gereken bebeğin akciğer gelişimini değerlendirmek olmalıdır. Akciğer gelişimi matür ise doğum gerçekleştirilir. Rahim içi enfeksiyon riski için gün aşırı tam kan sayımı , NST, biyofizik profil ile takip yapılır. Antibiyotik proflaksisi (enfeksiyon önleyici tedavi) uygulanır. Rahim içi enfeksiyon varsa veya bebekte sıkıntı varsa doğum gerçekleştirilir.
24-34. haftalar arası gebelikler: Rahim içi enfeksiyon bulguları varsa doğum yaptırılır. (Özellikle tahmini doğum ağırlığı 1500 gr.’ın üzerinde ise.) Enfeksiyon bulguları yoksa proflaktik antibiyotik başlanır, akciğer gelişimi için steroid başlanır, 2-4 hafta aralıklarla USG ile takip yapılır. Eylem başlarsa durdurmaya çalışmanın bir anlamı olmadığı gösterilmiştir.
24. haftadan küçük gebelikler: Bebek kayıp oranı çok yüksektir. Bu nedenle müdahale etmeden kendi halinde takip veya gebeliğin sonlandırılması planlanır. Steroidlerin, antibiyotiklerin veya eylemi durdurmaya çalışmanın bir anlamı olmadığı gösterilmiştir.
Plasenta Ayrılması (Dekolman)
Plasentanın doğumdan önce yerleştiği yerden ayrılmasına ve buradan kanama olmasına plasenta dekolmanı denir. Son üç ayda görülen kanamaların en sık nedenidir. Görülme sıklığı 1/100’dür.
Risk Faktörleri
- Yüksek tansiyon (en sık nedenidir)
- Daha önce plasenta dekolman öyküsü
- İleri anne yaşı
- Daha önce doğurmuş olmak
- Künt travma
- Kordon kısalığı
- Amniyon mayi fazlalığı
- Çoğul gebelikler
- Şeker hastaları
- Rahim şekil bozukluğu yada tümörler
- Amniyon mayinin aniden boşalması
- Kollajen doku hastalığı olanlar
- Sigara, kokain kullananlar
- Beslenme bozukluğu
- Folik asit eksikliği
Bulgular
Kanamaya bağlı anne ölümlerinin en sık nedeni plasenta dekolmanıdır. Rahim tetanik ve kontrakte ( kasılı ve sert ) ve hassastır, rahim seviyesi göbekte yükselmiştir. Vajinal kanama ve ağrı en sık görülen bulgudur. Kanamanın %80’i görülebilir ve aşikardır. %20’i gizli kanamadır. Kanama içeriye doğru plasenta arkasına ve rahim duvarı içine doğru olduğu için miktarı tam olarak belirlenemez. Bu durum kanama ve pıhtılaşma sistemini bozarak DIC tablosu oluşturabilir. Dekolman olgularının %10’da DIC gelişir ve gebelikte DIC gelişiminin en sık nedeni plasenta dekolmanıdır. Plasentanın ayrılması bebeğin beslenmesini bozacağından fetal ölüm sık görülür ve fetal ölüm varlığında DIC gelişimi ihtimali artar.
Tanı
Ultrasonografi de kanama alanının görülmesi tanı koydurucudur, ancak her zaman güvenilir bir yöntem değildir. Tanıda klinik olarak üç temel bulgunun olması klasikdir.
- Gizli veya belirgin kanama
- Rahmin sert ve kontrakte( kasılı )olması
- Fetal sıkıntı veya fetal ölüm ( bebeğin ölümü)
Laboratuvar bulgusu olarak kanama testlerinde değişiklikler izlenir.
Tedavi
Plasenta dekolmanı tedavisinde kanamanın şiddetine, rahim ağzı açıklığına, anne ve fetusun durumuna göre davranılır.
Takip: Annenin durumu iyi, bebek canlı ve küçükse ve NST testleri güven verici ise hasta takibe alınır. Bu vakalarda gerekirse tokoliz ( eylemi durdurma ) uygulanabilir.
Vajinal Doğum
- Fetus canlı, annenin durumu iyi, NST güven verici, kanama alanı sınırlı ve rahim ağzı açıklığı uygunsa tercih edilir.
- Fetus ölü, annenin durumu iyi, kanama alanı sınırlı ve rahim ağzı açıklığı uygunsa tercih edilir.
Rahmin yeterli kasılmadığı durumlarda doğum indüksiyonu da denenebilir.
Sezaryen
Kontrol edilemeyen kanama varsa, bebek sıkıntıda ise, rahim ağzı açıklığı uygun değilse, annenin durumu stabil değilse (annenin hayati bulguları normal değilse) sezaryen doğum tercih edilir.